個別サービスの質に関する事項（確認項目及び確認書類）

確認項目	確認内容	確認文書
設備（第93条）	・平面図に合致しているか（目視）	平面図
	・使用目的に沿って使われているか
内容及び手続の説明及び同意（第3条の7）	・利用申込者又はその家族への説明と同意の手続きを取っているか・重要事項説明書の内容に不備等はないか	・重要事項説明書（利用申込者又は家族の同意があったことがわかるもの）・利用契約書

▼認知症ＧＨ　運営指導準備書類一覧表　東京都豊島区

１	人員関係
1	従業者名簿※	●
2	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表※	●
3	出勤簿またはタイムカード
4	管理者・従業者の資格がわかる書類（資格証の写し、研修修了証の写し等）
5	管理者・従業者の雇用形態がわかる文書6従業者の秘密保持誓約書（またはそれに準ずるもの）
6	従業者の秘密保持誓約書（またはそれに準ずるもの）
２	設備関係
1	事業所の平面図	●
３	運営関係
1	利用者名簿/利用登録者の状況表※	●
2	運営規程	●
3	重要事項説明書（ひな型）	●
4	個人情報使用同意書（ひな型）	●
5	［豊島区利用者全員分］個人情報使用同意書
6	当日点検をする利用者様について準備をお願いします。該当の利用者様については、実地指導の前日までに連絡いたします。
	（1）介護記録
	①　アセスメントの記録
	②　計画（加算を算定している場合は、当該加算に関する計画書も含む）
	③　サービス提供の記録
	④　サービス担当者会議の記録
	⑤　モニタリングの結果の記録
	⑥　サービス提供票
	⑦　介護支援専門員から受領した居宅サービス計画
	（2）当該利用者と取り交わした重要事項説明書、契約書、個人情報使用同意書
	（3）送迎記録、業務日誌等
7	非常災害対策に関する記録（消防計画、避難訓練記録等）
8	ハラスメント防止のための措置に関する記録（方針・相談体制・研修の記録等）
9	業務継続計画に関する記録（業務継続計画・研修・訓練記録等）
10	感染症対策等に関する記録（委員会・指針・研修・訓練記録等）
11	虐待防止に関する記録（委員会・指針・研修記録等）
12	苦情に関する記録（受付簿、対応記録等）
13	事故に関する記録（区市町村・家族への報告記録、再発防止策の検討記録等）
14	研修に関する記録（研修計画・実施記録・参加記録等）
15	運営推進会議の議事録
16	各種マニュアル（苦情、事故、緊急時対応等）
４	介護報酬関係
1	利用料等領収書もしくは請求書（控え）
2	各種加算・減算に係る関係書類
５	その他
1	自己点検表※
2	事業所のパンフレット・チラシ	●
	●事前提出資料　※豊島区ＨＰに掲載の別途様式から作成してください。

事前提出書類ダウンロード

▼事前提出書類について

●印の事前提出書類については、運営指導実施通知文の指定期日までに、東京共同電子申請・届出サービスでの提出をお願いします。

「運営規程」及び「重要事項説明書（ひな形）」は別紙で作成しているものについてもご提出ください。

＜提出先＞

＜提出先＞東京電子申請・届出サービス豊島区　介護保険ケアプラン点検・運営指導提出書類等届出

▼留意事項

当日は閲覧しやすいように、運営指導を行う場所にまとめて準備してください。
検査対象期間は、原則として指導日前１年間です。当期間に対応した書類を用意してください。上記書類以外にも、指導当日に追加で資料の提示を依頼する場合がありますので、あらかじめご了承願います。
上記書類がない場合は、今回の運営指導のために新たに作成する必要はありません。ただし、法令等で必要とされている書類の場合、指導等に至ることがありますので、あらかじめご了承願います（経過措置が設けられている規定に関する書類は除きます）。
PＣ処理等を行っているため、書類として管理を行っていない場合は、それらのデータを画面上で確認できるよう準備をお願いします。
資料の閲覧後、写し等の提出を依頼する場合があります。

▼郵送・問い合わせ先

〒171-8422

豊島区南池袋2-45-1　豊島区役所４階　豊島区介護保険課　事業者指導・監査グループ

ＴＥＬ：０３－３９８１－１４７４（直通）

メール：Ａ0029026@ｃｉｔｙ.ｔｏｓｈｉmａ.ｌg.ｊｐ

ホーム

個別サービスの質に関する事項（確認項目及び確認書類）

▼認知症ＧＨ 運営指導準備書類一覧表 東京都豊島区

▼事前提出書類について

▼留意事項

▼郵送・問い合わせ先

▼認知症ＧＨ　運営指導準備書類一覧表　東京都豊島区